دکتر امیرعلی بختیاری
پرونده دندانپزشکی - درمان کامپوزیت 🦷
لطفاً فرم زیر را جهت شروع فرآیند درمان با دقت تکمیل نمایید.
اطلاعات فردی
نام
نام خانوادگی
سن
شغل / تحصیلات
محل سکونت
شماره تلفن همراه
سابقه پزشکی و دندانپزشکی: 🩺
آیا در حال حاضر بیماری خاصی دارید ؟
بله
خیر
آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف میکنید؟ (نام دارو): 💊
بله
خیر
آیا به آمپول بی حسی دندانپزشکی حساس هستید ودچار اضطراب میشوید؟
بله
خیر
سابقه مصرف سیگار و قلیان (تعداد روزانه/هفتگی): 🚭
بله
خیر
سابقه اضطراب یا فوبیای دندانپزشکی + توضیح مختصر: 😟
بله
خیر
سابقه تبخال (هرپس) لب یا دهان: 🌡️
بله
خیر
⚠️آیا درحال حاضر باردار هستید ؟! ویژه بانوان👩🏻
بله
خیر
وضعیت دندانها: 🦷✨
آیا دندانی دارید که ایمپلنت، لمینیت یا کامپوزیت داشته باشد؟ (بله/خیر + کدام دندان):
بله
خیر
آیا در دو ماه اخیر جراحی لثه، جراحی زیبایی صورت یا ایمپلنت داشتهاید؟ + توضیح: 🔪
بله
خیر
آیا دندان عصبکشیشده دارید؟ کدام دندان؟
بله
خیر
جزئیات درمان مورد نظر: 🎯
برند و رنگ کامپوزیت مورد نظر شما:
تعداد واحد مورد نظر (مثلاً ۸ واحد بالا، ۱۰ واحد پایین، یا هر دو فک):
کدام فک مد نظر است؟
بالا
پایین
بهداشت دهان و دندان: 🪥
در حال حاضر لثههای شما خونریزی دارد؟
بله
خیر
چند بار در روز مسواک میزنید؟
از نخ دندان و دهانشویه استفاده میکنید؟ (توضیح مختصر): 🧵
بله
خیر
به میزان رضایت فعلی شما از خط لبخند خودتون از ۱ تا ۱۰ چه امتیازی میدهد؟
نکات مهم:
• تکمیل تمامی فیلدها و سوالات فوق اجباری میباشد.
• در صورت وجود هرگونه بیماری خاص یا مصرف دارو، حتماً ذکر کنید.
8 + 1 = ?
بررسی اطلاعات پرونده
مرور و تایید نهایی اطلاعات ورودی
اصلاح اطلاعات
تایید نهایی و ارسال پرونده